近日，襄汾县人民政府发布关于对襄汾县星原集团水泥建材有限公司5MW水渣料棚顶分布式光伏发电工程“6.17”一般触电事故调查报告的批复，对一起发生在水泥厂的安全事故进行说明。
襄汾县星原集团水泥建材有限公司5MW水渣料棚顶分布式光伏发电工程“6·17”一般触电事故的调查报告
2024年6月17日11时15分，在襄汾县星原集团水泥建材有限公司5MW水渣料棚顶分布式光伏发电工程的三库料棚拆卸钢梯的过程中，钢梯倾斜触碰到10KV高压架空电力线，造成一人死亡、两人受伤。
事故发生后，襄汾县委、县政府领导高度重视，要求尽快查明原因，深刻吸取教训，严防此类事故再次发生。2024年6月19日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，襄汾县人民政府立即成立由县应急管理局牵头，县公安局、县人社局、县工信局、县卫体局、县能源局、县电力公司、景毛乡政府及县总工会、县纪委监委组成“6·17”事故调查组，对事故展开调查。事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅相关资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、类别和原因。现报告如下：
一、事故发生单位及相关单位情况
(一)光伏发电项目建设单位情况
(二)光伏发电项目施工单位情况
河北省第四建筑工程有限公司(以下简称河北四建)
类型：其他有限责任公司
公司住所：河北省石家庄市桥西区新华路280号
法人代表：董富强；注册资金：肆亿零捌佰柒拾柒万贰仟壹佰元整
成立日期：1980年11月25日
经营范围：其他建筑业。建筑工程总包特级(可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务)等。
专业资质：建筑业企业资质
有效期至2028年12月22日；
资质类别与等级：建筑工程施工总承包特级；可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。钢结构工程专业承包壹级。
安全生产许可证编号：(冀)JZ安许证字【2005】000051
许可范围：建筑施工；
有效期：2022年4月25日至2025年4月24日。
该公司授权委托亢永胜为襄汾县星原集团水泥建材有限公司水渣料棚设计及施工项目经理，安全员为张克宁(2023年6月14日取得建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书)。
(三)光伏发电项目施工个体劳务承包人
(四)光伏发电项目备案及建设情况
项目于2023年12月开工建设，2024年5月中旬钢结构部分施工结束，5月下旬开始屋面及外墙彩钢板搭建，截止事故发生时，屋面的太阳能光伏板施工完成50%,外墙彩钢板已经全部完工，仅剩事故发生地即料棚东南角挑檐的2块彩钢板未封闭。
(五)工程合同签订情况
2024年3月，项目经理亢永胜联系个体劳务承包人万保平，将水渣料棚建设项目钢结构及彩钢板安装承包给万保平，双方未签订施工合同和安全协议，仅口头商定了工程量和工程总价。由于万保平手头还有其他工程项目，万保平就将水渣料棚建设项目钢结构及彩钢板安装转包给个体劳务承包人徐华斌，亦未签订施工合同和安全协议。
2024年3月，徐华斌组织施工人员进入现场开始钢结构的安装。
(六)涉事10KV架空电力线
(七)合同签订、备案及履行情况
3.履行情况：项目于2023年12月开工建设，2024年5月中旬钢结构部分施工结束，5月下旬开始屋面及外墙彩钢板搭建，截止事故发生时，屋面的太阳能光伏板施工完成50%,外墙彩钢板已经全部完工，仅剩事故发生地即料棚东南角挑檐的2块彩钢板未封闭。
二、事情发生经过和救援情况
(一)事故发生经过
2024年6月17日上午大约到11时，现场施工负责人徐华斌安排拆卸水渣棚外东南角的钢梯。拆卸作业配置作业人员梯顶5人(韦桂权、韦城、韦吉烈、吴光余、吴文森),地面4人(李建杰、李银亮、武水彦、韦宾辉)。第一次地面每人抓一个角抬起钢梯，辅助上面作业人员完成了钢梯与檩条的脱钩。脱钩前，上面的作业人员在钢梯横档上固定了2根绳子，脱钩后，上面作业人员拉拽其中一根绳子，控制钢梯的降落，另一根绳子穿过屋顶檩条的滑轮到地面，准备在移位时，地面1人拉拽，同时控制钢梯的降落速度。
第二次挪动钢梯前，地面作业人员李建杰(死者)站在钢梯的东侧坡面，扶着钢梯，其中一只手穿过钢梯搭在西南角立柱位置，李银亮站在钢梯南侧扶梯，韦宾辉拉拽着一根绳子在钢梯的北侧约4m处，武水彦从钢梯和建筑墙之间穿过到南侧去准备扶梯子的西南角时，刚接触到钢梯就触电被甩出去倒在南侧通道，抬头看到钢梯向东侧倾斜，触碰到高压线，武水彦大喊赶紧拉绳子，顶棚作业人员听到喊声后拉正了钢梯。当时李银亮面向西，一只手抓着梯子，武水彦用左手(右手疼抬不起来)去拉李银亮，把李银亮与钢梯脱离。李建杰当时在梯子上趴着，武水彦过去把李建杰从钢梯上拉下来。然后拿手机给负责人徐华斌打电话，有人触电出事了，赶紧过来。
(二)事故救援情况
11时17分，施工现场顶棚作业人员吴文森拨打了120急救电话；11时33分，120急救车到达现场对相关人员进行紧急救护；11时45分，救护车送受伤人员到襄汾县人民医院继续抢救；14时08分，李建杰经医务人员抢救无效死亡，李银亮、武水彦住院继续接受治疗。
(三)医院救治情况
襄汾县人民医院出具的李建杰急诊抢救记录显示：120救护车11点33分到达现场，可见患者无意识，无自主呼吸，颈动脉未触及波动，双侧瞳孔散大固定，左手可见皮肤烧灼伤，立即给予胸外心脏按压，建立静脉通路，简易呼吸器辅助呼吸，心电图监测，每隔3分钟肾上腺素1mg静推，11点45分到达襄汾县人民医院急诊科继续抢救，初步诊断：心跳呼吸停止，电击伤，左手皮肤烧灼伤。
2024年7月2日公安局民警前往临汾市人民医院东城院区4楼病房对伤者李银亮进行询问，体表可见左胳膊处、左小腿处、双腿根部烧伤。未提供医院的诊断证明。
2024年7月3日公安局民警对伤者武水彦进行询问，其自称右手麻木、右腿部疼、心慌。未提供医院的诊断证明。
三、事故现场勘查
(一)事发区域周边环境及现场情况
事故发生地位于星原水泥新建水渣料棚外侧东南角位置，发生在拆卸施工用钢梯过程中。
新建水渣料棚南侧建有厂区围墙，围墙外为厂外道路，料棚建筑外墙距离厂区围墙3.7m。东侧厂区围墙外是空地，靠近围墙设有电杆，电杆上敷设有南北走向的10KV电力绝缘线3根，其中靠近外墙侧电力线在事故发生区域段，铅垂方向与厂区围墙重合，距离围墙内建筑基础地面的高度为8.1m,距离料棚建筑外墙的距离为2.0m。见组图1。
(二)事故钢梯及安装情况
事故钢梯为施工单位自制，总高度18m,断面为0.85m×0.65m的长方形，由四根立柱及多个横档焊接而成。立柱材质为外径32mm的直缝镀锌管，横档材质为外径25mm的直缝镀锌管。内侧攀爬面横档间距为0.5m,外侧横档间距为1m,上部挂钩为直径20mm的螺纹钢，钢梯下端面东西方向0.25m长的部分支撑在建筑地基上外沿部分、0.4m长的钢梯悬空，钢梯外侧距离围墙1m。钢梯上部的悬挂形式、施工拆卸用工具滑轮、绳子等情况见组图2:
钢梯及电力线的放电、损伤痕迹见组图3:
(三)现场其他设施状态
钢梯的顶部沿内侧2根立柱焊接有2个挂钩，挂钩挂在建筑外墙顶部的檩条上，下部横档附着在建筑地基的地面上。因发生事故钢梯没有拆卸，目前钢梯为事发前吊挂状态。
钢梯下部是建筑外墙的钢筋混凝土基础地面，外伸0.6m宽，基础外侧是不规整的坡面，坡面靠近建筑基础的落差为0.3m,墙根处落差为0.7m，建筑外墙与厂区围墙的距离为2m。具体情况见组图4。
(四)拆卸方案
经问询，拆卸钢梯没有编制拆卸施工方案，钢梯拆卸方案由现场施工负责人徐华斌自己口头确定。具体实施是地面作业人员抬起钢梯辅助上面作业人员将钢梯脱钩后落地，地面人员抬起钢梯下部向北侧方向移动，同时地面1人拉一根绳子，上部人员拉另一根绳子，控制钢梯缓慢下落直至落地。
事故时人员站位：地面作业4人，三人抬起钢梯、1人拉绳子辅助降落，顶棚作业配置5人，脱钩、绑绳、放绳降落。地面人员具体站位见图5
四、事故技术分析
(一)钢梯落地后静止状态下的稳定性分析
钢梯总高18m,靠近建筑墙体内侧横档38根，外侧3面横档19根，上部顺着2根支柱焊接有螺纹钢挂钩。立柱4根均为外径32mm的直缝管，每米重量1.818kg/m,横档为外径25mm的直缝管，每米重量1.387kg/m。上部焊接的挂钩为直径20mm螺纹钢，总计长度3.4m。
现场钢梯落地后安放在建筑地基基座外沿地面上，地面宽度0.6m,钢梯加上与建筑墙体的空间总宽是1m。故钢梯的0.4m宽度部分悬空。如图示：
建立数学模型，将钢梯视为规则的长方体，以钢梯支撑面0.25m处(外沿地基棱线)作为支点，根据物体力矩平衡原理，确定钢梯的是否处于平衡状态。通过核算两侧力矩进行比较确定，计算见下表：
通过计算，钢梯悬空部分0.4m段(东侧)的力矩43.5kgm,大于支撑部分0.25m段(西侧)的力矩32.95kgm,所以，在自然状态下，钢梯重心位于悬空部分，解除上方的拉力后钢梯失去平衡，向东侧倾斜。
(二)放电痕迹位置分析
钢梯放电痕迹位置距离建筑基础地面相对高度为8.3m,西侧的高压架空电力线放电痕迹位置距离建筑基础地面相对高度 为8.1m,钢梯放电痕迹位置与厂区南侧围墙的水平距离为3.83m, 西侧高压架空电力线放电痕迹位置与厂区南侧围墙的水平距离为3.85m, 钢梯向东倾斜，局部与西侧高压架空电力线接触，接触位置与放电痕迹基本吻合。
(三)电击伤情分析
死者李建杰身高1.85m,左手虎口烧灼严重。事故时在钢梯东侧位置，左手穿过钢梯支撑在西南角的支柱上。钢梯西南角支柱1.5m高度位置有放电痕迹。与死者受伤部位吻合。
钢梯在第一次脱钩后落地，上部有作业人员拉紧绳子，暂时稳定不会倾斜。在准备开始下落时，地面1人拉一根绳子，上部作业人员拉一根绳子，需要同时控制钢梯的下落速度，在地面抬钢梯移动的人员没有抬起之前，没有人统一指挥放绳、抬起的口令，绳子放松与抬起不能协调配合，绳子突然的松动，人无法控制，加上钢梯重心位置悬空，自然向东倾斜，碰到高度8m左右电力线，致使电力线绝缘层损坏放电，造成接触钢梯的三名施工人员受到电击。
五、伤亡人员情况、善后处置情况和直接经济损失
(一)伤亡人员基本情况
(二)善后处理情况
徐华斌、亢永胜、万保平与死者李建杰家属(母亲：崔秀平、父亲：李银亮、祖父：李玉生、外祖母：李桂云)签订了“关于李建杰死亡的补偿协议”,共支付135万元整。
赔偿伤者武水彦3万元整，李银亮25万元整。
(三)直接经济损失
1.死者李建杰补偿金及殡葬费：135万元整；2.医院抢救费：6万元整；3.赔偿伤者武水彦3万元整，伤者李银亮25万元整。
以上共计直接经济损失169万元整。
六、事故原因及性质
(一)直接原因
因钢梯东侧两梯脚悬空，未与支撑面稳定接触，拆卸梯子时，梯子重心失稳，向东倾斜触碰到10KV高压架空电力线，造成电力线绝缘层破损，将拆卸梯子的施工人员李建杰电击死亡、李银亮和武水彦电击受伤。
(二)间接原因
1.施工人员安全意识淡薄，在拆卸钢梯时，对作业周边环境风险辨识不到位，拆卸钢梯时未采取相应安全施工措施，是导致事故发生的主要原因。
2.河北四建未落实企业主体责任，将钢结构及彩钢板安装工程分包给不具有施工资质的个体劳务承包人；对施工人员的教育培训不到位，施工人员安全意识淡漠，事故风险辨识能力低；《施工方案》内容缺项，缺乏可操作性，对施工现场安全风险辨识分析不全面，未针对项目东侧高压架空电力线，制定对应的安全施工措施；自制钢梯的制作不符合《便携式金属梯安 全要求》;施工现场安全管理不到位，隐患排查走形式，拆卸时钢梯时，未制定相应的安全施工措施；未取得《建筑施工许可证》,擅自组织施工。
3.星原水泥企业主体责任落实不到位，对河北四建编制的《施工方案》审查审核不严；对施工现场安全检查不到位，未及时发现自制钢梯不符合要求、拆卸钢梯作业时未制定安全施工措施等安全隐患，并督促整改。
(三)事故性质
经调查组认定，该起事故是一起因企业安全管理、隐患排查不到位，施工人员安全意识淡漠，安全风险辨识能力低，拆卸钢梯时未采取相应安全施工措施造成的一起一般生产安全责任事故。
七、对有关责任人员和单位的处理建议
(一)对有关责任人员的处理建议
建议：司法机关追究其刑事责任。
建议：司法机关追究其刑事责任。
(二)对责任单位的处理建议
1.河北省第四建筑工程有限公司未落实企业主体责任，将钢结构及彩钢板安装工程分包给不具有施工资质的个体劳务承包人；对施工人员的教育培训不到位，施工人员安全意识淡漠，事故风险辨识能力低；《施工方案》内容缺项，缺乏可操作性，对施工现场安全风险辨识分析不全面，未针对项目东侧高压架空电力线，制定对应的安全施工措施；自制钢梯的制作不符合《便携式金属梯安全要求》;施工现场安全管理不到位，隐患排查走形式；拆卸自制钢梯时，未制定相应的安全施工措施；未取得《建筑施工许可证》,擅自组织施工。
建议：由襄汾县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，对河北省第四建筑工程有限公司依法处罚。
2.襄汾县星原集团建材有限公司主体责任落实不到位，对河北四建编制的《施工方案》审查审核不严；对施工现场安全检查不到位，未及时发现自制钢梯不符合要求、拆卸钢梯作业时未制定安全施工措施等安全隐患，并督促整改。
建议：由襄汾县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，对襄汾县星原集团建材有限公司依法处罚。
(三)对监管责任单位和人员的处理建议
对有关监管责任单位和有关人员履职履责情况由县纪委监委根据干部管理权限依纪依规处理。
八、建议采取的防范措施
(一)河北四建作为施工工程承包单位，必须深刻吸取事故教训，严格执行国家安全生产法律法规，依法分包，杜绝转包，在作业前必须全面准确辨识作业安全风险，周密制定施工组织方案，严格按照施工方案施工；与发包单位协调到位，落实安全施工措施，确认满足安全作业条件后方可进行施工作业；后续再次拆卸钢梯作业时汲取教训，确保安全。
(二)星原水泥作为工程发包单位，必须严格履行发包单位的安全监督管理职责，严格审查外包施工单位及人员资质；建立健全施工方案会审制度；严格落实审查程序；严格执行危险作业管理和外包单位安全管理规定；作业前对施工人员安全培训教育到位；监督检查外包单位作业前的安全施工措施和作业过程安全施工措施的落实情况；强化对外包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
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